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Faut-il croire Slate.fr ?

De temps à autre, les médias livrent les résultats de telle ou telle étude, avec un titre péremptoire, tel qu’ « oubliez le bouche-à-bouche ! » [1] [2]. Faut-il les croire ? Les résultats présentés sont issus d’études scientifiques sérieuses qui semblent faire autorité. Mais ils occultent d’autres études, qui peuvent aller dans le même sens, être plus nuancées, ou livrer des conclusions totalement opposées. Pour se faire une idée, il faut avoir une vue d’ensemble de l’état de la recherche médicale sur une question. Ce travail est réalisé régulièrement par des groupes d’experts internationaux spécialisés dans la réanimation, comme l’ILCOR [3]. Les conclusions de ces groupes de travail sont ensuite utilisées pour modifier, si nécessaire, les procédures de réanimation, telles qu’elles sont enseignées par exemple dans le PSC1?? ou le PSE1. Faisons le point sur les tendances actuelles.

La méthode actuelle de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) enseignée au grand public [4] consiste à commencer sans délai des cycles de 30 compressions suivies de 2 insufflations. Si un défibrillateur automatique est disponible, il doit être mis en place dès que possible.

Chez l’enfant et le nourrisson, la RCP doit être précédée de cinq insufflations avant de commencer les compressions du thorax, car à ces âges l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est le plus souvent dû à une déficience initiale de la ventilation, alors que chez les adultes l’ACR est dans la plupart des cas dû à une déficience de la circulation.

Hypothèses

La RCP traditionnelle pourrait être améliorée en abandonnant la ventilation précoce, pour plusieurs raisons [5] [6].

  1. Les ventilations prennent du temps sur la réalisation des compressions thoraciques nécessaire à la perfusion des organes ;
  2. Les interventions sur les voies aériennes augmentent la pression à l’intérieur du thorax, ce qui réduit le retour veineux et donc le débit cardiaque, ce qui est évidemment peu recommandable dans le cas d’un ACR ;
  3. La majorité des victimes d’ACR ne sont pas hypoxiques au moment de l’arrêt, le sang présent dans la circulation centrale contient donc encore une quantité d’oxygène suffisante. Par conséquent, la ventilation n’est pas immédiatement nécessaire. Cela n’est toutefois pas vrai pour des victimes souffrant d’une déficience ventilatoire primaire (noyés, victimes d’overdose...) Mais la plupart des ACR survenant chez l’adulte sont consécutifs à une fibrillation ventriculaire et non à une déficience primaire de la ventilation.

Les chercheurs ont également récemment caractérisé l’ACR consécutif à une fibrillation ventriculaire en périodes distinctes. Pendant la première phase, les quatre ou cinq premières minutes, le cœur est réceptif au choc électrique d’un défibrillateur. Cette phase est appelée « phase électrique » de l’arrêt cardiaque. Pendant la seconde période, dite « phase circulatoire », le myocarde a utilisé la plus grande partie de ses réserves énergétiques, et des compressions sont nécessaires pour perfuser, ou « réamorcer » le cœur, avant que le choc électrique du défibrillateur ne puisse être efficace. Or la RCP débute le plus souvent lors de cette seconde phase lorsqu’aucun témoin n’a rien entrepris avant l’arrivée des secours publics.

Sur la base de ces informations, les chercheurs de l’université de l’Arizona (États-Unis) ont en 2003 créé un nouveau protocole de prise en charge de l’ACR qu’ils ont appelé réanimation cardiocérébrale (abrégé en CCR en anglais), qui a ensuite été amélioré. Les principales modifications par rapport à la technique de RCP actuelle consistent à supprimer la ventilation forcée de la victime dans les 6 à 10 premières minutes, ou à utiliser une technique de ventilation « douce », et à ne pas mettre en œuvre le défibrillateur avant d’avoir 200 compressions thoraciques (à un rythme de 100 par minute).

Faire ou non des insufflations ?

La CCR a démontré sa supériorité sur la RCP traditionnelle, de manière très claire lors d’essais sur des animaux. Différentes études cliniques ont également démontré la supériorité de la CCR, avec cette fois des victimes humaines et des secouristes qualifiés, mais il leur est reproché certaines limites méthodologiques qui pourraient affecter le caractère incontestable des conclusions [7].

Concernant le grand public non secouriste, témoin d’un ACR, deux articles ont été publiés fin juillet dans le New England Journal of Medicine. Les chercheurs ont comparé la survie des victimes selon que le régulateur médical préconise au téléphone de réaliser ou non des insufflations en plus des compressions thoraciques. Les résultats laissent penser que des compressions continues sans ventilation, qui sont plus simples à enseigner et à réaliser que la RCP classique, donnent des résultats similaires.

Or les témoins d’un ACR seront plus enclins à réaliser une réanimation efficace sans ventilation. En effet, la réalisation d’un bouche-à-bouche efficace est difficile pour un sauveteur non entraîné. De plus, le sauveteur peut avoir une aversion pour la technique ou craindre les risques associés au contact de la bouche. Ceci étant dit, il semble important de continuer à enseigner la ventilation artificielle pour les cas où l’ACR est manifestement consécutif à une déficience primaire de la ventilation, en particulier chez les enfants [8] [9].

En conclusion, l’idée de supprimer les insufflations de la procédure de la RCP pour les adultes semble faire son chemin. Mais il ne semble pas encore tout à fait démontré que cela aura un bénéfice incontestable pour les victimes. Au moins, on peut retenir de tout ceci qu’il n’est pas préjudiciable d’omettre le bouche-à-bouche lorsqu’on intervient comme sauveteur isolé si l’on est incommodé par le geste ou encore pour les personnes qui n’ont pas appris à le faire. Les recommandations de la Fédération française de cardiologie vont d’ores et déjà dans ce sens : « Dans les premières minutes, il faut privilégier le massage cardiaque. Mais si vous savez le faire, vous pouvez aussi pratiquer une ventilation pulmonaire (bouche-à-bouche) » [10].

Masser deux minutes avant la défibrillation ?

Deux situations doivent être distinguées et ne pas être confondues.

Si la victime de l’ACR est prise en charge immédiatement par un sauveteur à proximité d’un défibrillateur automatique, ce défibrillateur doit être installé le plus vite possible. En effet, dans ce cas, on est dans la « phase électrique » de l’arrêt cardiaque. Plus le choc éventuel sera précoce, plus il sera efficace. C’est bien ce qui est enseigné dans le PSC1 (citoyen isolé) et le PSE1 (secouriste).

Si la victime est prise en charge hors hôpital par une équipe médicale munie d’un défibrillateur manuel (SMUR), l’ERC [11] recommande de réaliser deux minutes de RCP (cinq cycles de 30/2) avant d’envisager la défibrillation, pour « réamorcer la pompe ». Bien sûr, cela ne s’applique pas si les professionnels de santé sont directement témoins de l’ACR, auquel cas ils se trouvent dans le cas de figure précédent et doivent réaliser la défibrillation sans délai si nécessaire.

La même consigne s’applique logiquement aux secouristes non médecins (ambulanciers, pompiers...) appelés auprès d’une victime en ACR depuis plusieurs minutes, pour laquelle aucun témoin n’a entrepris de RCP. Selon le référentiel PSE1 [12], ils doivent réaliser cinq cycles de 30/2 chez l’adulte, et 10 cycles chez l’enfant, avant de mettre en fonction le défibrillateur.

La question se pose, puisque ces recommandations sont appliquées depuis environ cinq ans, de savoir si elles sont efficaces. La plupart des études sur ce sujet confirment le bénéfice des deux minutes de RCP avant défibrillation pour la victime en ACR depuis plusieurs minutes, ou alors sont neutres (ni avantage, ni inconvénient). Une étude publiée en 2009 a en revanche recommandé de revenir à une défibrillation précoce dans tous les cas.

Le bilan semble donc favorable à la pratique actuelle, même si le consensus n’est pas total. Quoi qu’il en soit, revenir en arrière risquerait de semer une certaine confusion chez les secouristes... [13]

Épilogue

Les résultats de la recherche médicale dans le domaine de réanimation sont sous surveillance et sont examinés tous les cinq ans par les groupes de travail scientifiques. S’il y a lieu, les procédures de réanimation sont modifiées. Jusqu’ici, il semble que rien de révolutionnaire ne remette en cause ce qui est enseigné actuellement. Mais nous serons vite fixés : c’est fin 2010 que l’ERC rendra publiques ses dernières recommandations, qui seront si nécessaire traduites ensuite dans les référentiels nationaux. En attendant, il est bon de se tenir informé pour répondre aux questions que peuvent légitimement se poser les sauveteurs et secouristes en formation.

Notes

[3International Liaison Committee on Resuscitation http://www.ilcor.org/

[5A. Mattu, 2010, Emergency Cardiology 2010 : The Articles You’ve Gotta Know !, citant Ewy GA, Kern KB. J Am Coll Cardiol 2009 ;53:149-157 ; Garza AG, Gratton MC, Salomone JA, et al. Improved patients survival using a modified resuscitation protocol for out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2009 ;119:2597-2605 ; Ewy GA. Do modifications of the American Heart Association Guidelines improve survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest ? Circulation 2009 ;2542-2544 (editorial)

[7A. Thompson, 2010 AHA Updates

[8Weisfeldt ML. In CPR, Less May Be Better. New England Journal of Medicine ;363(5):481-3.

[11European Resuscitation Council, recommandations 2005

[13A. Thompson, 2010 AHA Updates

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