Hémorragies : conduite à tenir pour arrêter un saignement

Face à une plaie qui saigne abondamment, chaque seconde compte. Compression directe, pansement compressif, garrot : les techniques pour arrêter une hémorragie évoluent. Quels sont les bons gestes aujourd’hui ? Comment réagir face à un saignement de nez, un vomissement de sang, une hémorragie qu’on ne voit pas ? Cet article fait le point sur les recommandations en vigueur, du PSC au PSE.

1. Qu’est-ce qu’une hémorragie ?

L’hémorragie est un écoulement de sang important en dehors du système circulatoire.

On rencontre trois sortes d’hémorragies :
– externe : on voit le sang couler par une lésion ;
– extériorisée : on voit le sang couler par un orifice naturel tel que la bouche, le nez, l’oreille, le vagin, l’anus, l’urètre ;
– interne : on ne voit pas le sang couler.

Facteurs de gravité

La gravité de l’hémorragie augmente avec la quantité de sang perdu, car le sang est indispensable pour transporter l’oxygène vers le cerveau, le cœur, le rein, le foie et tous les autres organes. C’est pourquoi il faut arrêter l’hémorragie le plus tôt possible.

Dans le cas d’une hémorragie interne, la compression d’organes par le sang peut aggraver l’état de la victime. C’est le cas par exemple :
– des hémorragies dans le cou : détresse ventilatoire par compression de la trachée,
– des hémorragies dans le crâne : la compression du cerveau entraîne des troubles de la conscience, voire une paralysie ou un arrêt ventilatoire,
– des hémorragies dans le thorax : compression du cœur ou des poumons, avec des troubles ventilatoires ou circulatoires.

Enfin des hémorragies extériorisées peuvent être le signe de traumatismes ou de maladies graves, par exemple lors de l’écoulement de sang par les oreilles, le nez, les crachements de sang, le sang dans les urines...

2. Les hémorragies externes

Conduite à tenir

La compression directe

Les risques liés au contact du sang

Les maladies concernées sont le VIH (SIDA) et les hépatites B et C. Il n’existe pas de risque de contamination pour le sauveteur lorsque sa peau saine est en contact avec le sang d’une victime. Si la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure) ou en cas de projection sur les muqueuses (yeux, bouche), le risque existe mais demeure faible.

Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des gants à usage unique. Le sauveteur isolé peut interposer un sachet en plastique, à condition que cela ne retarde pas l’action. Si aucune protection n’est disponible, il appuyera directement.

En cas de contact avec le sang d’une victime : ne pas porter les mains au visage, se laver dès que possible, retirer les vêtements souillés, et demander un avis médical sans délai en cas de plaie souillée ou de projection sur le visage.

Comment faire ?

La compression se fait en appuyant fortement sur l’endroit qui saigne avec la main (protégée si possible), en interposant le plus tôt possible plusieurs compresses, un pansement ou un tissu propre pour augmenter la compression.

Cette compression est maintenue jusqu’au relais par un pansement compressif, à condition que le saignement soit arrêté.

Le pansement compressif

Le pansement compressif peut remplacer la compression manuelle uniquement si celle-ci a permis d’arrêter le saignement. Il libère le sauveteur tout en maintenant une pression suffisante.

Il est réalisé avec une épaisseur de tissu ou compresses recouvrant la plaie, fixée par une bande élastique suffisamment serrée. Des pansements compressifs d’urgence (type « israélien ») existent également.

Si le saignement reprend au travers du pansement, reprendre la compression manuelle par-dessus.

Le pansement compressif est impossible au niveau du cou, de la tête, du thorax ou de l’abdomen. Dans certaines localisations, il est possible de réaliser un pansement compressif avec contre-appui sur un relief osseux opposé (par exemple : cou avec contre-appui sur l’aisselle opposée).

Le garrot

Indications

Le garrot est indiqué lorsque :
– la compression directe est inefficace (le saignement persiste malgré une compression bien réalisée),
– la compression directe est impossible (plaie inaccessible, présence d’un corps étranger, fracture ouverte),
– le sauveteur doit se libérer (nombreuses victimes, situation d’isolement, catastrophe).

Le garrot ne peut être posé qu’aux membres supérieurs ou inférieurs.

Technique

Le garrot est posé idéalement à 5-7 cm au-dessus de la plaie (entre le cœur et la plaie), jamais sur une articulation.

Il est préférable d’utiliser un garrot de fabrication industrielle (type tourniquet), qui a fait la preuve de son efficacité. À défaut, un garrot improvisé peut être réalisé avec un lien large non élastique (3 à 5 cm de large, 1,50 m de long) et un bâton pour le serrage :
– faire deux tours autour du membre,
– faire un nœud,
– placer le bâton au-dessus du nœud et faire deux nœuds par-dessus,
– tourner le bâton jusqu’à l’arrêt du saignement,
– maintenir le serrage.

Une fois posé, le garrot ne doit jamais être desserré sans avis médical, car le relâchement peut libérer des substances toxiques accumulées dans le membre et aggraver l’état de la victime.

L’heure de pose doit être notée (sur le garrot, sur la fiche bilan, voire sur le front de la victime en cas de nombreuses victimes).

Les points de compression à distance (technique historique)

Jusqu’au début des années 2000, on enseignait une technique alternative : comprimer une artère entre le cœur et l’hémorragie, contre une structure rigide (généralement un os). Cette technique permettait d’arrêter le saignement à distance de la plaie.

Les points de compression enseignés étaient notamment :

Cette technique n’est plus enseignée en France depuis les référentiels de 2007. En effet, les points de compression sont difficiles à localiser et à maintenir efficacement, et leur efficacité réelle s’est avérée limitée. Les recommandations actuelles privilégient la compression directe, le pansement compressif, le garrot (pour les membres) et les gazes hémostatiques (pour les zones non garrotables).

La gaze hémostatique (en équipe)

Cette technique est utilisée pour les hémorragies en zone « non garrotable » : racine de membre (creux axillaire, pli de l’aine), fesses, tronc, cou, tête.

Il s’agit de gazes imbibées d’une substance chimique déclenchant une coagulation localisée au contact du sang.

Technique
– Faire pénétrer la gaze à l’intérieur de la plaie, au contact direct de la source du saignement,
– Exercer une pression pendant au minimum 3 minutes,
– Une fois le saignement arrêté, maintenir en place par un pansement compressif,
– Ne jamais retirer une gaze hémostatique une fois posée.

Cas particulier : fracture ouverte ou corps étranger

Ne pas toucher au morceau d’os ni au corps étranger : leur présence peut limiter le saignement, et leur mobilisation pourrait aggraver la lésion. Si le saignement reste massif, poser un garrot.

Position d’attente

La victime est placée à plat dos. Cette position permet une meilleure irrigation du cerveau et limite les conséquences de la perte de sang.

Si la victime perd connaissance et ventile normalement, elle est placée en PLS dès que l’hémorragie est contrôlée.

3. Les hémorragies internes

Signes

On ne voit pas l’hémorragie interne mais on peut reconnaître les signes de détresse circulatoire :
– pâleur, décoloration des muqueuses
– froid, sueurs
– soif
– pouls rapide (> 120/min), difficile à percevoir
– ventilation rapide
– anxiété

Position d’attente

– Victime consciente : à plat dos
– Gêne ventilatoire : demi-assise
– Victime inconsciente qui ventile : PLS

4. Les hémorragies extériorisées

Saignement par le nez

Consécutif à un traumatisme crânien ou facial violent : ne pas toucher, allonger la victime (en PLS si risque de vomissements), alerter, surveiller.

Saignement spontané ou après un choc minime :
– Placer la victime assise, tête penchée en avant,
– Lui demander de se moucher vigoureusement pour évacuer les caillots,
– Puis comprimer immédiatement les deux narines avec les doigts pendant 10 minutes sans relâcher,
– Respirer par la bouche.

Si le saignement ne s’arrête pas au bout de 10 minutes, ou s’il survient après un choc violent, ou si la victime prend des anticoagulants : demander un avis médical.

Saignement par l’oreille

C’est un signe possible de traumatisme crânien. Appliquer la conduite à tenir devant un traumatisme du crâne : ne pas boucher l’oreille, allonger la victime en PLS côté atteint vers le bas, alerter, surveiller.

Sang craché ou vomi par la bouche

C’est un signe pouvant traduire une maladie ou un traumatisme grave.
– Installer la victime dans la position où elle se sent le mieux (allongée sur le côté si inconsciente, demi-assise si gêne respiratoire),
– Alerter les secours,
– Surveiller en permanence.

Saignement vaginal

– Allonger la victime (sur le côté gauche si grossesse visible),
– Proposer des protections absorbantes,
– Rechercher : couleur de l’écoulement, grossesse éventuelle, antécédents,
– Alerter et surveiller.

Autres saignements (voies urinaires, anus)

– Allonger la victime,
– Proposer des protections absorbantes si besoin,
– Alerter et surveiller.