Les atteintes traumatiques du squelette

Fractures du crâne, de la colonne vertébrale, du thorax, du bassin ou des membres : ce dossier passe en revue les traumatismes du squelette région par région. Pour chacune, les signes qui doivent alerter le secouriste et la conduite à tenir à appliquer, jusqu’au choix des moyens d’immobilisation adaptés à chaque lésion.

1. Généralités

Le squelette est formé de 206 os. Ils sont attachés entre eux par des articulations. Bien que composés essentiellement de minéraux, ce ne sont pas des éléments inertes du corps. En effet, ils sont innervés, vascularisés (de petits vaisseaux sanguins y arrivent et en partent) et ils évoluent (lors de la croissance, ou pour réparer une fracture par exemple), comme tous les autres organes.

Les os ne sont pas pleins mais creux. Ils sont constitués de plusieurs couches de densité différente. Cette structure augmente leur élasticité et leur résistance aux fractures. La cavité se trouvant à l’intérieur des os se nomme cavité médullaire. Dans cette cavité se trouve la moelle osseuse qui fabrique certains éléments du sang comme les globules rouges.

Le schéma ci-contre illustre la structure d’un os en prenant l’exemple du fémur. On y distingue le cartilage articulaire (1), l’os spongieux contenant de la moelle rouge (2), la cavité médullaire contenant de la moelle jaune (3), et la substance compacte (4).

2. Les différentes catégories d’os

On distingue :

– les os longs (exemple : l’humérus)
– les os plats (exemple : l’omoplate)
– les os courts dont les dimensions dans les 3 directions sont du même ordre (exemple : la rotule)

3. Traumatismes de la tête

3.1. Structure osseuse

Il y a 8 os pour le crâne et 14 pour la face. La tête est le siège du cerveau et constitue donc une région très importante.

3.2. Les traumatismes

Une fracture d’un os du crâne est possible lors d’une chute ou d’un coup sur la tête. Le choc ou la fracture en eux-mêmes sont peu importants par rapport aux conséquences qui en découlent. Celles-ci peuvent être soit une contusion du cerveau due au choc contre la boîte crânienne, soit une compression du cerveau par un écoulement de sang qui forme une poche contre celui-ci (phénomène appelé hématome intracrânien). Dans les deux cas on parle de traumatisme crânien.

Les conséquences d’un traumatisme crânien peuvent être très graves, en raison des lésions du cerveau. C’est pourquoi on en recherchera toujours les signes, qui peuvent être :

– une plaie ou une bosse sur la tête,
– des maux de tête, des nausées ou des vomissements qui apparaissent après l’accident,
– une hémorragie extériorisée par le nez ou les oreilles,
– un écoulement de liquide clair comme de l’eau, par le nez ou les oreilles,
– une perte de connaissance initiale (PCI)
– des troubles du comportement
– des troubles de la conscience,
– une ou deux pupilles dilatées.

Un traumatisme crânien est fréquemment associé à un traumatisme de la colonne vertébrale (voir chapitre suivant) : y penser systématiquement.

Conduite à tenir :

– maintenir la tête en position neutre, dans l’axe du tronc, en évitant tout mouvement forcé ;
– mettre la victime au repos, tête calée à plat dos si elle est consciente, ou en PLS en cas de nausée, vomissement, perte de connaissance ou forte somnolence ;
– faire un bilan détaillé au SAMU en y incluant tous les signes constatés (voir à ce sujet l’article « bilan des traumatismes du crâne ») ;
– surveiller attentivement la victime, en particulier l’état de conscience, les pupilles, et les autres fonctions vitales.

4. Traumatismes de la colonne vertébrale

4.1. Les os

La colonne vertébrale comprend une partie mobile et une autre fixe :

– la partie mobile comprend 24 vertèbres :

• 7 vertèbres cervicales
• 12 vertèbres thoraciques
• 5 vertèbres lombaires

– la partie fixe comprend le sacrum et le coccyx.

Tout le poids du tronc et des membres supérieurs repose sur le bas de la colonne. Les vertèbres sont trouées et forment ensemble le canal vertébral dans lequel passe la moelle épinière. C’est un ensemble de fibres nerveuses très compact d’où partent, entre chaque vertèbre, des faisceaux nerveux pour l’ensemble du corps.

4.2. Les fractures

Une fracture de la colonne vertébrale est possible lors d’un violent traumatisme, d’un choc dans le dos, d’une chute sur les pieds ou la tête. Les signes d’une telle fracture peuvent être :

– une douleur localisée à l’endroit du choc ou de la lésion,
– des troubles sensitifs : fourmillements, douleur, sensation de décharges électriques, sensations de chaud et de froid,
– des troubles moteurs : impossibilité de faire certains mouvements, touchant les membres inférieurs ou les quatre membres.

Comme pour la tête, la fracture elle-même est moins préoccupante que ses conséquences possibles. En effet, la fracture d’une vertèbre peut provoquer une compression, voire une section de la moelle épinière. La section de la moelle épinière entraînera toujours au moins une paralysie et une perte de sensibilité totale des membres inférieurs.

Conduite à tenir :

– éviter toute mobilisation inadaptée de la victime,
– maintenir la tête et le cou immobiles en les stabilisant à deux mains ; la pose systématique d’un collier cervical n’est plus recommandée, ce dispositif restant réservé aux cas où le maintien manuel est difficile ou impossible, par exemple lors d’un relevage,
– si la victime est inconsciente, la mettre en PLS avec précaution, idéalement à deux sauveteurs pour limiter les mouvements de la colonne,
– transmettre un bilan détaillé au SAMU en y incluant tous les signes observés,
– procéder au relevage de la victime, uniquement après autorisation de la régulation médicale, et la conditionner en matelas à dépression.

5. Traumatismes de la cage thoracique

5.1. Les os

La cage thoracique est constituée de 12 paires de côtes et du sternum. Les 10 premières côtes se fixent sur les vertèbres thoraciques et sur le sternum, par l’intermédiaire d’un cartilage. Les deux paires inférieures ne se fixent que sur les vertèbres, l’autre extrémité étant libre. Ces deux dernières côtes sont appelées côtes flottantes.

Le rôle essentiel de la cage thoracique est de protéger les organes du thorax, essentiellement les poumons, et le cœur.

5.2. Les fractures

Un choc porté au thorax peut provoquer une fracture d’une ou plusieurs côtes, voire du sternum. Les traumatismes de la cage thoracique sont fréquents chez les victimes conducteurs d’un véhicule accidenté (choc dû au volant).

Les signes à rechercher sont :

– une douleur à la palpation,
– une douleur à l’inspiration, à l’expiration ou à la toux (noter si c’est l’un ou l’autre),
– une plaie, soufflante ou non : ne jamais retirer un corps étranger qui la pénètre, sauf s’il empêche les gestes de réanimation,
– une détresse ventilatoire (ou circulatoire dans un deuxième temps),
– une toux avec crachement de sang.

Conduite à tenir :

– placer la victime en position demi-assise s’il existe une gêne respiratoire,
– la mobiliser le moins possible,
– en cas de plaie, la protéger avec un pansement non occlusif si disponible, sinon la laisser à l’air libre,
– lui donner de l’oxygène en inhalation si nécessaire,
– transmettre un bilan détaillé au SAMU,
– surveiller attentivement.

6. Traumatismes du bassin

6.1. Les os

Le bassin est formé par les deux os iliaques, le sacrum et le coccyx : c’est la ceinture pelvienne qui relie la colonne vertébrale aux membres inférieurs (voir tableau du chapitre 2). Il protège des organes internes (vessie, organes génitaux) et transmet le poids du tronc vers les jambes.

6.2. Les fractures

Une fracture du bassin survient le plus souvent lors d’un traumatisme violent (accident de la route, chute de grande hauteur), avec fréquemment des lésions associées au thorax, au crâne ou aux membres. Chez la personne âgée, elle peut aussi survenir à la suite d’un choc de faible énergie, par exemple une simple chute de sa hauteur.

C’est un traumatisme grave : sa mortalité est de l’ordre de 8 à 15 %, en raison du risque hémorragique lié à la fracture elle-même et d’une possible atteinte de la vessie ou des voies urinaires.

Les signes à rechercher sont :

– une douleur spontanée au niveau du bassin ou du bas de l’abdomen,
– une douleur localisée à la palpation,
– une impossibilité de bouger les membres inférieurs en raison de la douleur,
– la présence de sang dans les urines ou sur les sous-vêtements,
– un hématome important au niveau du pubis.

Toute victime traumatisée, inconsciente et présentant des signes de détresse circulatoire, doit être considérée comme suspecte d’un traumatisme du bassin.

Conduite à tenir :

– laisser la victime allongée, en limitant au maximum sa mobilisation,
– surveiller attentivement l’apparition de signes de détresse circulatoire,
– transmettre un bilan détaillé au SAMU,
– procéder au relevage et à l’immobilisation sur matelas à dépression, uniquement selon les consignes de la régulation médicale.

7. Les membres

7.1. Structure osseuse

Les membres supérieurs et inférieurs ont une structure qui est similaire :

7.2. Les fractures

Une fracture de membre peut être provoquée par un choc direct mais aussi par un choc indirect. Ainsi il est possible que l’os soit cassé non pas au point d’impact, mais au point de plus faible résistance de l’os.

Il existe trois sortes de fractures :

– fermée non déplacée,
– fermée déplacée (avec possibilité de raccourcissement, rotation ou angulation),
– ouverte (il y a une plaie).

La victime a souvent perçu un « craquement » au moment de l’accident. Elle peut présenter :

– une douleur d’intensité variable au niveau de la fracture
– une impotence fonctionnelle (la douleur rend difficile voire impossible les mouvements)
– une déformation, un gonflement ou un hématome
– un pouls radial faible ou absent alors que le pouls carotidien est bien perçu.

Conduite à tenir :

– immobiliser la fracture en bloquant l’articulation au-dessus et au-dessous avec une écharpe, une attelle ou un dispositif à dépression. Cette immobilisation doit respecter une éventuelle déformation.
– réaliser un bilan détaillé de la victime et le transmettre.

Complications possibles : les os sont entourés de nerfs et de vaisseaux sanguins. Le déplacement des os peut provoquer une hémorragie ou une section de nerf.

8. Choix des moyens d’immobilisation

Les moyens d’immobilisation doivent être adaptés à la localisation de la lésion. Le tableau suivant est donné à titre d’exemple : le matelas à dépression et un jeu d’attelles modelables permettent de faire face à la plus grande partie des cas de traumatismes. Le collier cervical, lui, n’est plus utilisé de façon systématique (voir chapitre 4) : il reste réservé aux cas où le maintien manuel de la tête est difficile ou impossible, par exemple lors d’un relevage ou d’une extraction.