Le ministre de la solidarité, de la santé de la protection sociale, porte-parole du Gouvernement, le ministre de l’agriculture et des forêts, à Messieurs les préfets de région ; direction régionale des affaires sanitaires et sociales ; direction régionale de la sécurité sociale Antilles-Guyane ; direction régionale du travail et de la protection sociale agricole ; Messieurs les préfets de département ; direction départementale des affaires sanitaires et sociales ; direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion.

L’aide médicale urgente est assurée conjointement par les professionnels de santé, les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours (notamment les services d’incendie), et par le service public hospitalier.

La présente circulaire précise les conditions dans lesquelles le service public hospitalier et les médecins d’exercice libéral concourent à l’aide médicale urgente en application de la loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 et du décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987.

Il vous appartient de veiller personnellement à la détermination du rôle de chacun et d’assurer la bonne harmonie de l’aide médicale urgente au sein de votre département.


I. - DÉFINITIONS

Les établissements hospitaliers publics et privés assurant le service public hospitalier peuvent comporter des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées SAMU.

Le SAMU comporte nécessairement un centre de réception et de régulation des appels qui doit être doté du numéro 15 le plus rapidement possible, et en tout état de cause avant le 17 décembre 1990. Le fonctionnement de ce centre est assuré avec les praticiens libéraux dans la mesure où leurs représentants en font la demande.

II. - MISSIONS DU SAMU

Les missions du SAMU sont fixées par les articles 2 à 6 du décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 et peuvent être regroupées en trois catégories :

1. Missions de régulation médicale

L’article 2 du décret précité donne aux SAMU mission de répondre à toute situation d’urgence nécessitant des moyens médicaux.

Cette action de régulation consiste pour le SAMU à déclencher et contrôler les interventions nécessaires en vue de dispenser des soins médicaux adaptés à l’état du patient et au besoin à faire admettre ce denier dans le service hospitalier apte à le recevoir. Le SAMU est garant de la réponse médicale apportée.

2. Missions impliquant une action collective

Ces missions sont de deux types :

- interventions conjointes de moyens médicaux et de moyens de sauvetage en réponse à une situation d’urgence ;
- participation des S.A.M.U. à la mise en oeuvre des plans ORSEC et des plans d’urgence et participation éventuelle à la couverture médicale des grands rassemblements (manifestations sportives ou culturelles par exemple).

Une circulaire ultérieure définira les modalités d’accomplissement de ces missions et les conditions dans lesquelles doit s’effectuer l’interconnexion des centres 15, 17 (police, gendarmerie) et 18 (sapeurs-pompiers), qui doit intervenir au plus tard le 17 décembre 1990.

3. Missions communes à tous les services hospitaliers

Il s’agit des tâches d’éducation sanitaire, de prévention, de recherche, d’enseignement et de formation qui incombent à l’ensemble des établissements assurant le service public hospitalier aux ternes de l’article 2 de la loi du 31 décembre 1970 modifiée portant réforme hospitalière.

En ce qui concerne la formation des ambulanciers, les S.A.M.U. peuvent naturellement y prendre part, en apportant leur concours aux centres d’enseignement des soins d’urgence (C.E.S.U.) existants. Il convient cependant de mieux maîtriser la démographie des transporteurs sanitaires et il n’apparaît pas souhaitable, de ce fait, de multiplier les formations.

De même, il convient d’éviter de multiplier les catégories de personnel transporteur sanitaire et au contraire de rechercher les assimilations qui peuvent être trouvées dans la nomenclature des effectifs hospitaliers.

III. - CRÉATION DES S.A.M.U.

1. Procédure d’autorisation

Aux termes de l’article 7 du décret précité, le ministre chargé de la santé arrête la liste des établissements hospitaliers dotés de S.A.M.U. et détermine la compétence territoriale de ces unités, le département constituant la référence habituelle. Aussi, je vous demande de me transmettre les délibérations que vous adresseront les conseils d’administration des établissements de soins en vue de la création d’un S.A.M.U., accompagnées de votre avis motivé. Aucune création de S.A.M.U. ne devra intervenir sans mon autorisation.

2. Aides à l’investissement

Dans les quelques départements où aucun centre hospitalier n’est pourvu d’un S.A.M.U., les opérations d’étude, de construction et d’équipement doivent être financées selon les procédures d’investissement applicables aux hôpitaux non C.H.R., sur des crédits déconcentrés. Il vous appartient de prendre les dispositions permettant la réalisation rapide de ces projets.

IV. - ORGANISATION, FONCTIONNEMENT ET FINANCEMENT DES S.A.M.U. ET DES CENTRES DE RÉCEPTION ET DE RÉGULATION DES APPELS

1. Organisation et fonctionnement

a) Structure administrative

Le S.A.M.U., placé sous l’autorité du directeur du centre hospitalier, peut constituer soit un service, soit un pôle d’activité, en fonction de l’organisation interne de l’établissement. Le médecin responsable du S.A.M.U. exerce les prérogatives dévolues aux chefs de service ou aux responsables de pôle.

Le centre de réception et de régulation des appels, qui n’a pas de statut juridique propre, fait partie intégrante du S.A.M.U., en application de l’article 4 de la loi 70-1318 du 31 décembre 1970. Il constitue le lieu de coordination avec la médecine d’exercice libéral.

b) Attribution du numéro 15 au centre de réception et de régulation des appels La généralisation du 15 doit intervenir, à brève échéance, pour répondre aux besoins des usagers, quelle que soit l’organisation retenue pour le centre de réception et de régulation des appels. Cette attribution n’est pas subordonnée à la signature de la convention visée notamment aux articles 12 et 13 du décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987.

Les demandes d’attribution du numéro 15 me seront adressées sous le timbre direction générale de la santé, bureau 3E avec mention de la date de mise en service souhaitée, afin de me permettre de saisir en temps utile le ministre chargé des P.T.T.

c) Localisation de ce centre

Ce centre doit être dans tous les cas implanté à l’hôpital siège du S.A.M.U.

A l’intérieur de l’hôpital, la localisation du centre découle du souci d’optimisation des moyens. Il conviendra à cet effet d’utiliser au mieux les infrastructures existantes.

d) Fonctionnement du centre de réception et de régulation des appels

Celui-ci remplit la mission de réponse aux situations d’urgence mentionnée ci-dessus (II-1).

Le centre doit bien entendu être organisé de façon à assurer un service continu et une réponse rapide et adaptée aux appels reçus, en préservant une neutralité absolue au regard des secteurs public et privé de la médecine et de l’hospitalisation.

2. Comptabilité et financement

a) Comptabilité générale

Dans la comptabilité générale de l’hôpital, le centre de réception et de régulation des appels apparaîtra au sein de la comptabilité du S.A.M.U.

Je vous demande d’isoler les recettes et les dépenses afférentes à cet ensemble, afin de pouvoir effectuer leur suivi dans de bonnes conditions.

Les dépenses des centres de réception et de régulation des appels sont couvertes, ainsi que le précise l’article 5 de la loi du 6 janvier 1986, par des contributions qui peuvent notamment provenir des régimes obligatoires d’assurance maladie, de l’État et des collectivités territoriales.

Cependant, il est souhaitable que d’autres financeurs participent également à leur couverture.

Pourront ainsi y contribuer les établissements hospitaliers publics ou privés participant au service public hospitalier (notamment siège de S.M.U.R.) et les cliniques privées, auxquels le centre de réception et de régulation des appels envoie des malades, en tenant compte de leur libre choix et des moyens hospitaliers nécessaires à leur état.

De même, il pourra être fait appel à une contribution des associations de médecins libéraux signataires de la convention susvisée, en fonction des prestations qui leur sont servies.

Enfin, des contributions pourront être recherchées auprès de financeurs privés, notamment dans le cadre de la loi sur le mécénat.

Au titre de l’article 10 du décret du 16 décembre 1987, les SAMU constituent un service ou un pôle d’activité. Én conséquence, les modalités de financement applicables à ces unités d’hospitalisation leur sont également applicables et il n’appartient plus à l’État de contribuer, comme par le passé, à leurs dépenses de fonctionnement.

En revanche, et dans la mesure des crédits disponibles, le fonctionnement des centres de réception et de régulation des appels pourra bénéficier d’une subvention de la part de l’État, calculée sur la base de la population desservie.

Les autres contributions devront être recherchées directement auprès des collectivités territoriales et des régimes obligatoires d’assurance maladie, qui imputeront cette participation sur leur fonds d’action sanitaire et social.

b) Comptabilité analytique

Sont imputées d’un côté les dépenses liées à l’accomplissement des missions du S.A.M.U. en matière d’enseignement, de recherche, de prévention, d’action de catastrophe, ou de couverture des grandes manifestations.

Sont imputées d’un autre côté les dépenses de régulation. Lorsqu’il existe un budget annexe S.A.M.U., il est recommandé de pouvoir suivre séparément les activités afférentes au centre de réception et de régulation des appels. Lorsqu’il n’existe pas de budget annexe S.A.M.U., il faut alors pouvoir suivre isolement les activités afférentes au S.A.M.U. et celles afférentes au centre.

V. - LA PARTICIPATION DES MÉDECINS LIBÉRAUX

En matière d’urgence, le service rendu à la population ne peut qu’être amélioré par une association étroite du secteur hospitalier et du secteur libéral. Aussi les médecins d’exercice libéral doivent-ils être associés au fonctionnement des centres de réception et de régulation des appels, dès lors qu’ils en expriment le souhait.

La participation des médecins libéraux à la régulation peut revêtir des formes différentes :

- soit de préférence une participation collective lorsque la demande de participation au centre émane des instances ou associations visées à l’article 12 du décret susvisé, la convention est alors indispensable ;
- soit, une participation individuelle.

Dans ce cas il n’y a pas lieu d’établir une convention.

1. La convention de participation des médecins libéraux au C.R.R.A.

a) Champ d’application

La volonté du législateur ayant été d’assurer la complémentarité entre les services publics et la médecine libérale, le principe de la passation de cette convention est de droit si les médecins d’exercice libéral en font la demande. Én revanche les conditions ne peuvent être imposées à aucun des partenaires.

Vous consulterez à cet effet les praticiens hospitaliers selon les modalités exposées par la loi 87-575 du 24 juillet 1987 relative aux établissements d’hospitalisation et aux équipements sanitaires.

Cette convention peut être demandée par les instances départementales des organisations nationales représentatives des praticiens (confédération des syndicats médicaux français et fédération des médecins de France) ou par les associations de médecins ayant pour objet la réponse à l’urgence.

Il convient d’éviter toute exclusive et de rechercher une coopération diversifiée des médecins libéraux, en fonction des besoins locaux et des motivations des organisations ou associations présentes dans le département, après vous être assuré de leur représentativité.

En tout état de cause, la multiplicité éventuelle des organisations de médecins libéraux souhaitant participer au fonctionnement du centre ne saurait conduire à la conclusion de conventions différentes et un consensus devra être trouvé de façon à établir une convention analogue pour chaque signataire.

b) Procédure d’approbation, de révision et de dénonciation

Le comité départemental de l’aide urgente et des transports sanitaires pourra être utilement consulté, puisque l’ensemble des partenaires de l’aide médicale urgente y sont représentés.

Approbation.

Il vous revient d’approuver dans votre département le projet de convention après avoir consulté le conseil départemental de l’ordre des médecins, qui s’assurera du respect de la déontologie médicale. Vous vérifierez que les clauses de la convention garantissent un bon fonctionnement du centre et assurent en particulier le respect des obligations édictées par l’article 16 du décret (continuité de fonctionnement, rapidité et adaptation des réponses aux appels) et le respect de la neutralité.

Révision.

La convention devra comporter une clause permettant d’adapter l’accord en cas de modification des conditions de fonctionnement du centre. Ainsi, la modification du nombre des organisations ou associations de médecins désirant participer à l’activité du centre pourra donner lieu à un avenant à la convention initiale.

Dénonciation.

La dénonciation de la convention pourra intervenir dans l’hypothèse où les parties signataires ne respecteraient pas les engagements pris, et dans celle où interviendraient des modifications majeures des conditions de fonctionnement du centre.

c) Contenu de la convention.

Elle a notamment pour but de formaliser les règles d’organisation et de fonctionnement du centre.

Elle précisera notamment :

Les modalités d’organisation conjointe de la réception et de la régulation des appels.

Elles dépendront notamment de l’importance de la population desservie et de celle de l’établissement siège. Deux schémas peuvent être retenus, en ce qui concerne la régulation :

Régulation simultanée de médecins hospitaliers et de libéraux.

Dans cette hypothèse, correspondant à la situation des grands centres, l’appel est dirigé soit sur le médecin hospitalier soit sur le médecin libéral, par la standardiste ou permanencière du centre, sa réorientation restant toujours possible.

La convention déterminera le type de partage des appels entre les deux secteurs, en fonction de la gravité des cas et des moyens à mettre en oeuvre. Én cas de litige, vous pouvez saisir pour avis le sous-comité médical du CDAMU. Toutefois, tout appel nécessitant le recours à un SMUR devra être préférentiellement pris en charge par le médecin hospitalier.

Régulation partagée dans le temps entre les deux secteurs.

Dans les centres de moindre importance, des médecins libéraux pourront alterner avec des médecins hospitaliers pour la réponse aux appels. Ce schéma suppose, plus encore que le premier, que tous les médecins régulateurs publics et privés aient acquis ou acquièrent une expérience de la médecine d’urgence, tant à l’hôpital qu’à domicile, puisqu’ils doivent alors répondre à tous les appels.

Aux heures de plus forte activité la présence des médecins hospitaliers et des médecins libéraux peut être simultanée, alors qu’elle peut être alternée aux heures creuses.

Le cahier des charges à respecter.

Les obligations qu’il contient s’appliquent au secteur public comme aux médecins d’exercice libéral.

La convention fixera, en application de l’article 16 du décret, les obligations à respecter par les différents acteurs, régulateurs, médecins d’astreinte assurant la réponse sur le terrain et établissements d’accueil déterminés en fonction des conditions indiquées à l’article 3-3 du décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987.

Elle précisera, s’agissant :

- de la régulation, les horaires d’activité ;
- de la réponse apportée, les délais d’intervention acceptables, les équipements requis y compris les moyens de télécommunications, le système d’information mis en place pour suivre à tout moment les interventions, ainsi que les modalités de leur évaluation.

Une de ses clauses devra prévoir la possibilité d’écarter du système tout médecin qui ne respecterait pas les obligations déontologiques ou les règles de fonctionnement du centre. Én cas de litige, vous pouvez saisir pour avis le sous-comité médical du CDAMU.

Les responsabilités des différents intervenants.

Dans le sens où la responsabilité s’entend comme l’obligation de réparer le dommage que l’on a causé, la responsabilité du service public hospitalier peut être engagée par l’action ou l’abstention des médecins régulateurs, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux, sans que cela signifie une quelconque subordination de la personne morale représentant les médecins d’exercice libéral à l’établissement hospitalier. Toutefois, la mise en cause de leur responsabilité personnelle n’est pas à exclure. C’est pourquoi il est impératif que les médecins libéraux souscrivent individuellement ou par le biais de la personne morale qui les représentent une assurance leur permettant de faire face à une mise en jeu éventuelle de leur responsabilité civile.

Les formations et recyclages éventuellement nécessaires.

Il est souhaitable, chaque fois que possible, de mettre en place un système permettant de parfaire les connaissances des praticiens participant à l’aide médicale urgente, quel que soit leur statut. La convention indiquera, dans cette hypothèse, les actions envisagées, leur type et leur fréquence.

Les moyens apportés respectivement par les parties.

Lorsque les médecins libéraux sont constitués en personne morale, les régulateurs libéraux sont alors rémunérés par celle-ci si rien n’interdit aux membres d’une association non reconnue d’utilité publique d’être salariés de cette association, il semble en revanche préférable de veiller à ce que ces membres salariés ne fassent pas partie en trop grand nombre du conseil d’administration de l’association.

La convention fixera la participation financière de l’association aux frais de fonctionnement du centre, en contrepartie des locaux et des moyens en matériel et personnel mis à disposition par l’hôpital. Son montant sera fonction des prestations offertes.

2. Cas des sites expérimentaux

Il a été prévu, à l’occasion de l’accord conventionnel du 16 décembre 1986 entre les caisses d’assurance maladie et les deux principaux syndicats médicaux, de retenir six sites pour l’expérimentation d’un système de participation des médecins libéraux à l’aide médicale urgente ; cinq centres sont d’ores et déjà désignés (Finistère, Marne, Bas-Rhin, Haute-Vienne et Val-de-Marne).

Cette expérimentation doit être menée dans le respect des dispositions du décret du 16 décembre 1987.

Le fait qu’un département soit retenu comme site expérimental ne dispense pas d’établir la convention visée par les articles 11 à 15 de ce décret.

Les clauses particulières applicables aux sites expérimentaux et notamment la rémunération versée aux médecins libéraux pour leur participation à la régulation entraînent deux conséquences en ce qui concerne le contenu de la convention :

a) Formation des médecins régulateurs

Une attention particulière devra être apportée aux besoins éventuels de formation des médecins, et la convention précisera le niveau de compétence requis ainsi que les formations continues et les recyclages exigés.

b) Contribution des médecins libéraux aux frais de fonctionnement du centre

Conformément à la lettre interministérielle du 29 juillet 1987 que vous trouverez en annexe, la convention fixera les modalités de contribution financière des médecins au fonctionnement des centres. Én effet, le paiement à l’acte que reçoivent les médecins libéraux tant pour la régulation médicale que pour les astreintes à domicile doit leur permettre d’assumer l’ensemble de leurs
frais de fonctionnement (loyers, entretien, télécommunications, éventuellement secrétariat et autres avantages). Chaque convention devra fixer le montant du reversement à l’hôpital en tenant compte des prestations servies. Élle déterminera également un système de révision à périodicité régulière ou à la demande d’une des parties, afin de tenir compte de l’évolution enregistrée.

c) Évaluation

Vous dresserez au bout d’un an un rapport d’activité détaillé de ces expériences, rapport que vous voudrez bien me transmettre ainsi que le rapport final (18 mois).


Je vous demande de prendre dans les meilleurs délais les mesures nécessaires à l’application des instructions qui précèdent, afin que la généralisation du numéro 15 soit effective dès que possible. Je vous signale à ce propos qu’en ce qui concerne les moyens de télécommunications des aides pourront être attribuées pour la mise en place du numéro 15 et pour le renforcement des moyens de radiocommunication de l’hôpital. Ces subventions de l’État pourront être accordées, dans la mesure des crédits disponibles, à hauteur de 70 p. 100 maximum du coût total des équipements (T.T.C.). Les dossiers correspondants me seront adressés sous le timbre direction générale de la santé, bureau 3 E.

Vous ferez établir chaque année un bilan d’activités du centre, qui pourra être examiné par le comité départemental d’aide médicale urgente, et qui me sera transmis pour information au cours du premier trimestre de l’année suivante.

Le ministre de la santé,
CLAUDE ÉVIN

Le ministre de l’agriculture,
HENRI NALLET


MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE L’EMPLOI
Le secrétaire d’Etat chargé de la sécurité sociale

MINISTÈRE DE L’ÉCONOMIE, DES FINANCES ET DE LA PRIVATISATION
Le ministre délégué chargé du budget

Monsieur le Président,

L’accord conventionnel du 16 décembre 1986 que vous avez signé avec les deux syndicats représentatifs des médecins avait tracé le cadre général d’une expérimentation de la participation des médecins libéraux à l’aide médicale d’urgence.

Après négociations complémentaires destinées à définir concrètement les conditions de cette expérimentation, le conseil d’administration de votre caisse nationale a, par délibération du 30 juin 1987, précisé les règles qui devraient s’appliquer en la matière.

Le dispositif ainsi retenu reçoit notre accord.

Nous prenons acte que cette opération portera limitativement sur six sites dont la liste sera établie en concertation avec les pouvoirs publics et que les expériences seront limitées à une période de dix-huit mois à compter de leur mise en oeuvre.

Nous vous précisons que le financement de la participation des médecins à la régulation sera imputé sur le fonds d’action sanitaire et sociale des caisses, par redéploiement de ses dépenses, de même que les surcoûts liés aux rémunérations accordées aux médecins intervenant sur place, à savoir :

- le complément correspondant à la majoration du dimanche, pour les visites sur place ;
- la différence de cotation des traitements de premier secours (soit K. 25 - K. 10) ;
- la création de l’acte nouveau coté K. 20 pour la surveillance médicale d’un patient présentant un risque vital immédiat, au cours d’un transport sanitaire.

Les conventions à passer entre les associations de médecins libéraux et les hôpitaux sièges des centres devront fixer les modalités de la contribution financière de ces médecins au fonctionnement desdits centres. Ces conventions devront, par ailleurs, répondre aux conditions posées par le projet de décret relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées S.A.M.U., dont la Caisse nationale de l’assurance maladie a été saisie, pour avis.

Le suivi et l’évaluation de l’expérimentation, tels qu’ils sont prévus au titre III de la convention type revêtent une importance particulière. Notamment, une médicalisation des informations du suivi sera nécessaire pour s’assurer de la réalité des situations d’urgence invoquées.

Au terme de la période de dix-huit mois consacrée à l’expérience, un bilan précis devra être établi sur les résultats obtenus, des points de vue médical et financier, par comparaison avec les structures existantes. Il est rappelé qu’il sera nécessaire d’éviter toute « professionnalisation » de la fonction de régulation pour les médecins libéraux, dont l’activité en clientèle devra rester prédominante.

Les conditions d’exercice de la mission dont les praticiens-conseils sont investis ne peuvent être prédéterminées par voie conventionnelle, en raison de la nature même de cette mission. L’annexe 4 de la convention type ne saurait donc être approuvée en l’état.

Nous vous prions d’agréer, monsieur le président, l’assurance de notre considération très distinguée.

Le ministre délégué chargé du budget,
A. JUPPÉ

Le secrétaire d’État chargé de la sécurité sociale,
A. ZELLER